深度盤點：CAR-T細胞療法針對實體瘤和血液腫瘤的全球臨床試驗布
隨著Kite Pharma公司宣布，已向歐洲藥監(jiān)局（EMA）提交使用其CAR-T細胞產(chǎn)品（axicabtagene ciloleucel，KTE-C19）的營銷授權申請（MAA）；諾華的CAR-T療法CTL019（tisagenlecleucel-T）以10:0的投票結果獲得咨詢委員會專家全票推薦。在歷經(jīng)數(shù)十年的曲折研究中，CAR-T細胞療法也迎來了階段性的勝利。
CAR-T細胞治療（圖片來源 EMBO）
已完成和正在進行的CAR-T細胞臨床試驗
截至2016年底，已記錄了220項CAR-T細胞試驗，其中188項正在進行的臨床試驗中包括9項長期隨訪研究。進行的大多數(shù)臨床試驗主要是評估安全性和劑量標準的Phase 1（128），但是Phase 1/2和Phase 2的臨床試驗的療效評估正在逐漸趕上，特別是以CD19為靶點的CAR-T細胞療法進展最快（phase 1/2 or phase 2 試驗中的75項包括39項）
在ClinicalTrials.gov注冊的已發(fā)表的CAR-T細胞治療的試驗狀態(tài)，包括長期隨訪研究（圖片來源 EMBO）
在代CAR-T細胞試驗中，研究人員通過靶向葉酸受體或碳酸酐酶IX（CAIX）治療晚期上皮性卵巢癌或轉移性腎細胞癌患者（Kershaw等, 2006; Lamers等, 2006）。接下來的兩項登記在冊的臨床試驗，公布的結果報告了1例神經(jīng)母細胞瘤和1例濾泡淋巴瘤患者獲得了完全緩解（Park等, 2007; Till等, 2008）。
近幾年，隨著CD19特異性CAR-T細胞治療B細胞惡性腫瘤的重大突破，臨床研究結果表明緩解不再是針對于個體，而是絕大多數(shù)患者�；谟邢Ｍ慕Y果，CAR-T細胞療法的臨床試驗數(shù)量就開始了大幅增加，幾乎呈指數(shù)增長。僅在2016年，就有62項新的CAR-T細胞臨床試驗在ClinicalTrials.gov上注冊。
CAR-T細胞試驗的時間表（圖片來源 EMBO）
CAR-T細胞療法最初起源于美國，然后傳播到世界其他地方。目前，有89個CAR-T細胞臨床試驗正在美國以外進行，其中在中國進行的臨床試驗最多（66項），而歐洲有14項（其中8項在英國進行、3項在德國、3項在法國）。與美國和中國相比，歐洲顯然是落后的一方。
全球正在進行的CAR-T細胞臨床試驗的地理分布（圖片來源 EMBO ）
目前的試驗中，包括針對血液惡性腫瘤的有133項和針對實體瘤的78項。對于造血和淋巴系統(tǒng)的腫瘤，正在研究的有17種不同的CAR抗原。其中最常用的抗原是CD19（正在新型的臨床試驗有56項，8項穩(wěn)定性試驗），針對實體瘤的研究則以靶向CD22抗原為主。而以前的研究集中在以CEA作為靶向抗原治療結腸直腸癌、乳腺癌、胃癌、腺癌以及繼發(fā)性肝癌。目前正在進行的試驗的靶點還包括間皮素、ErbB2 / Her2、GD2（神經(jīng)母細胞瘤或肉瘤）或GPC3（肝細胞癌）。
血液惡性腫瘤和實體瘤的臨床試驗數(shù)量（圖片來源 EMBO）
血液惡性腫瘤的17種靶向抗原（圖片來源 EMBO）
大多數(shù)臨床試驗使用的是自體細胞療法，unselected PBMC（外周血單核細胞）作為起始物質，在經(jīng)典刺激因子IL-2下產(chǎn)生具有活化的效應T細胞表型的CD4和CD8 T細胞組成的CAR-T細胞產(chǎn)物。近年來，已開發(fā)出分離定義的T細胞子集或將T細胞轉化為一定表型的方法（Xu等, 2014; Ramos等, 2016; Turtle等, 2016）。
此外，自動化制造可能是其簡化過程并增強CAR-T細胞生產(chǎn)的一個選擇，使用自動化GMP細胞處理系統(tǒng)生成的CD19-CAR-T細胞已經(jīng)被證明其轉導效率、表型、療效和總體產(chǎn)量可以與傳統(tǒng)工藝所產(chǎn)生的CD19-CAR-T細胞相比較（Mock等, 2016;Priesner等, 2016）。
一般情況下，CAR-T細胞是通過靜脈注射的。但也有研究嘗試了其他給藥方式：腫瘤內（You等, 2016，顱內（Brown等, 2015）或腹膜內注射（Koneru等, 2015）、肝動脈（Katz等, 2015），胸腔內灌注（Petrausch等, 2012）。為了增加治療的耐受性和降低副作用的風險，給定的CAR-T細胞劑量通常分為多次注射（例如，1天分3次注射）。
值得注意的是，注入細胞的總數(shù)取決于產(chǎn)品內的CAR陽性T細胞的百分比，而且在不同的研究之間和單獨的試驗中都是高度可變的。
CAR-T細胞產(chǎn)物中CAR陽性細胞的百分比（圖片來源 EMBO）
對于四代CAR-T細胞，可以觀察到使用直接伴隨有慢病毒載體（LVs）的γ-逆轉錄病毒載體（RV）的輕微偏好。只有很少的臨床研究使用電穿孔技術來轉移CAR構建體，在大多數(shù)試驗中，第二代CAR已經(jīng)被轉化到了臨床應用上，靶向CD19的第三代或第四代的CAR正在測試。
四代CAR-T細胞療法的臨床試驗數(shù)目（圖片來源 EMBO）
CAR-T療法對于癌癥患者的臨床效益
受益于CAR-T細胞療法的患者最有名的病例可能就是Emily Whitehead了，作為一名患有復發(fā)性急性淋巴細胞性白血�。ˋLL）的兒童，現(xiàn)在的Emily已經(jīng)健康的生存了5年了（http://emilywhitehead.com）。NCT01626495，正是Emily所參與的的臨床試驗。
對于B細胞惡性腫瘤，CAR-T細胞療法似乎特別有效。究其原因是因為CD19或CD20的腫瘤細胞選擇性和均一性表達，以及CAR-T細胞很容易對其進行識別。
在一項CD19 CAR-T細胞療法的臨床試驗中，接受治療的243名患者（199名成人，44名兒童）中，客觀應答率超過60%，而且只有20%的患者沒有應答。值得注意的是，在包括兒童和成人患者在內的試驗中，臨床結果似乎與年齡無關（Cruz等, 2013; Maude等, 2014; Lee等, 2015; Zhang等, 2016）。
CAR-T治療血液腫瘤的臨床結果，治療患者的數(shù)量位于靶抗原下方的括號中（圖片來源 EMBO）
在編號為NCT00968760、NCT01865617、NCT01815749、NCT01626495、NCT01044069的五項臨床試驗中，超過85％的患者達到了臨床結果-完全緩解（CR）。在這些試驗中，評估的時間點范圍為4周（Turtle等, 2016）至30個月（Kebriaei等, 2016）。
入組患者包括在骨髓（BM）中、髓外部位或腦脊液中存在不同等級的可檢測的疾病—急性淋巴細胞白血�。ˋLL）或非霍奇金淋巴瘤（NHL）。還包括了由BM中的母細胞百分比定義的最小殘留�。∕RD）或形態(tài)學疾病患者。
有趣的是，形態(tài)學疾病患者和MRD患者的緩解率似乎沒有明顯差異（Davila等, 2014; Maude等, 2014; Turtle等, 2016; Park等, 2017）。但是在經(jīng)過18個月的隨訪后，MRD的患者的壽命明顯更長（Park等, 2017）。因此，低水平的腫瘤負擔似乎提高了CAR T細胞治療的耐久性，至少在治療ALL的試驗中是這樣的。
所以在CAR-T細胞治療前，通過化療降低腫瘤負擔是可行的。而且在接受CAR-T細胞治療后，獲得完全緩解的患者可以接受同種異體造血干細胞移植（HSCT）的治療，以提供額外的治療潛力。
在針對急淋（ALL）的研究中，CAR-T細胞誘導的緩解已經(jīng)通過移植進行了不同程度的鞏固[n=3/30, 11%; （Maude等, 2014）; n=7/14, 50% （Davila等, 2014）; n=10/14, 71% （Lee等, 2015）; n=13/ 27, 48% （Turtle等, 2016）]。盡管存在一些差異和短期隨訪的局限性，但研究之間的應答持久性似乎非常相似。這表明無論患者是否接受HSCT治療，CAR-T細胞療法都可能提供顯著的臨床療效。
此外，在相同的研究中經(jīng)常被忽視的是，大部分患者在接受CAR-T細胞治療之前進行過移植治療，而這表明了對移植物抗白血病效應不敏感的腫瘤對工程化CAR-T細胞而言是敏感的。
James N. Kochenderfer，MD（圖片來源 ccr.cancer.gov）
總體而言，CD19 CAR-T細胞療法對急淋（ALL）患者最有效，在之后是非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）以及慢性淋巴細胞白血�。–LL），這也表明了CAR-T細胞療法在不同的癌癥類型中發(fā)揮的作用是不同的。
另外，CAR-T治療NHL的初步臨床結果也是很令人激動的，在九個高級別的化療耐藥性的NHL病例中，四例患者達到完全緩解，另外兩例部分緩解（Kochenderfer等, 2015）。由Kite Pharma與同一CAR T細胞產(chǎn)品贊助的隨后試驗的初步結果證實了這些結果，七個患者中有四個治療達到完全緩解，持續(xù)12個月（Locke等，2017）。
而一般高級別的化療耐藥性NHL的預后都比較差，中位生存期僅為幾周，因此這項臨床結果也促使Kite Pharma向FDA提交CAR-T細胞產(chǎn)品（KTE-C19）的上市申請。相比較CD19，靶向血液惡性腫瘤的其他腫瘤抗原的臨床療效倒是不太明顯，盡管大多數(shù)正在進行的試驗還未到達終點。
CAR-T治療實體瘤的臨床結果，治療患者的數(shù)量位于靶抗原下方的括號中（圖片來源 EMBO）
與血液病惡性腫瘤得到的結果不一致的是，CAR-T治療實體腫瘤（12種不同抗原靶點）就沒有那么順利了，但是在一項針對神經(jīng)母細胞瘤患者的I期臨床試驗中，以GD2為靶點的CAR-T細胞療法使患者的完全緩解率（CR）超過了50％。（Louis等，2011）。
結語
近日，Kite Pharma宣布，已向歐洲藥監(jiān)局（EMA）提交使用axicabtagene ciloleucel（KTE-C19）治療頑固性彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），轉化濾泡淋巴瘤（TFL），和原發(fā)性縱隔B細胞淋巴瘤（PMBCL）的營銷授權申請（MAA），用于不適用自體干細胞移植的癌癥患者。此項申請是個向EMA提出的嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法。而諾華的CAR-T療法CTL019（tisagenlecleucel-T）也以10:0的投票結果獲得咨詢委員會專家全票推薦。
美國和歐洲市場也將迎來批CAR-T細胞產(chǎn)品。然而，由于CAR的特異性設計、遞送、調節(jié)和基因組編輯以插入CAR基因的無限選擇，我們可以很容易想到，將來會有更多的基于CAR-T細胞的產(chǎn)品進入臨床研究，而這也會增加治療實體瘤的選擇以及簡化CAR-T細胞生產(chǎn)過程。
CAR-T細胞試驗中的重要驅動因素（圖片來源 EMBO）
研究人員則需要從迄今為止完成的試驗中盡可能多地獲得信息將有助于這些新舉措，盡管CAR-T細胞治療（CAR構建，制造過程，指征和臨床試驗設計）太過于復雜，對于不同試驗結果的詳細比較似乎是不可能的，但是對于類型的CAR-T細胞療法常見的一些重要因素是可以臨床資料中得出結論的。
最后必須強調的是，制定毒性管理計劃并確定生物標志物以預測常見的毒性也是相當重要的，因為最終的總體生存數(shù)據(jù)將允許對CAR-T細胞療法的長期效益風險結果進行真正的比較。
參考出處：
DOI 10.15252/emmm.201607485
http://www.kitepharma.com/
https://www.adn.com/nation-world/2017/07/12/first-gene-therapy-a-true-living-drug-on-the-cusp-of-fda-approval/
