美國術(shù)后鎮(zhèn)痛的普遍之選-布比卡因

         布比卡因，作為局麻藥已經(jīng)應(yīng)用多年，適用于外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。局麻類藥物，早已經(jīng)開發(fā)出了已被研究證明毒性比布比卡因低的左旋布比卡因，羅哌卡因等，為什么美國人還這么熱衷于研發(fā)布比卡因相關(guān)的新型制劑，并且臨床應(yīng)用布比卡因還是非常廣泛呢？
      1805年本杰明拉什 （Benjamin Rush） 有過一個(gè)夢想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”（這個(gè)藥物能阻斷感覺然而并不使運(yùn)動受到影響）。
         雖然，這個(gè)藥物至今還不存在，但超低濃度局麻藥也就是布比卡因注射液和脂溶性a片類藥物的合用，已經(jīng)和這個(gè)夢想走的很近。
         在選擇一種藥的時(shí)候，第一考慮是毒性，美國FDA要求的第一期臨床實(shí)驗(yàn)就是這個(gè)要求，其次是有效性的問題，zui后是性價(jià)比的問題。
        局麻藥都有心臟、神經(jīng)毒性，也都有可能死人。產(chǎn)科的特點(diǎn)是：1）麻醉醫(yī)生24小時(shí)在崗；2）產(chǎn)科麻醉強(qiáng)調(diào)有備無患，也稱為“預(yù)見性醫(yī)療”（Preemptive Approach），氣道、靜脈通道、心肺復(fù)蘇藥物、20%脂肪乳劑一應(yīng)俱全地到位；3）局麻藥物的（超）低濃度；4）采用各種技術(shù)減少血管內(nèi)置管的可能，包括加強(qiáng)型硬膜外軟管、鹽水法（避免空氣法）、側(cè)臥位、恰當(dāng)?shù)闹霉苌疃鹊取?br />        在這種情況下，即使布比卡因毒性大是個(gè)事實(shí)，在超低濃度布比卡因情況下，又有常規(guī)的試驗(yàn)劑量，如此緩慢微泵注入，加之脂肪乳劑等一系列預(yù)見性醫(yī)療措施，在和羅哌卡因等一些所謂心臟毒性較小的局麻藥比較中，這種差別到了微乎其微的，少到一般的研究無法得出結(jié)論的程度，更換成羅哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理論上，沒有實(shí)際臨床意義的舉措。
       另外，在有效性與毒性對比情況下，對布比卡因的認(rèn)識是：布比卡因在相同藥效時(shí)，心臟和神經(jīng)毒性并不比羅哌卡因高，但衡量藥物實(shí)際有效性的 MLAC（Minimum Local Anesthetic Concentration） 研究發(fā)現(xiàn)，布比卡因的效價(jià)要比羅哌卡因高25－44％。0.5%的布比卡因大約相當(dāng)于0.75%的羅哌卡因。兩種藥物在同等效價(jià)比較時(shí)，羅哌卡因毒性小的優(yōu)勢并不明顯。左旋布比卡因在和布比卡因的比較中也存在類似問題。也就是說，低心臟毒性和感覺－運(yùn)動分離阻滯不是建筑在同等藥效基礎(chǔ)上的。
       性價(jià)比是藥物普及的zui大因素。美國麻醉收費(fèi)的方法類似于“計(jì)程車”。根據(jù)手術(shù)難易，確定“起步價(jià)”，以后15分鐘一個(gè)單位。所有的費(fèi)用都包括在內(nèi)。和大家一直在說的“打包收費(fèi)”類似。也就是不管用什么麻醉，收費(fèi)是一樣的，花費(fèi)變成了主宰盈利的關(guān)鍵。理所當(dāng)然，花費(fèi)越少掙得越多。老藥在這方面有其jue對的優(yōu)勢，因?yàn)樗鼈兌噙^了專利期，非品牌藥的出現(xiàn)，藥物價(jià)格猛降。新藥要越過這道坎的難度不小。
       布比卡因比羅哌或左旋布比便宜得多，自然有其優(yōu)勢。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度，無論什么醫(yī)療行為都不能傷害病人！這是醫(yī)學(xué)倫理的基本點(diǎn)，醫(yī)學(xué)上的任何決定都離不開這個(gè)根本。在權(quán)衡了利弊后，權(quán)衡性價(jià)比，還要在經(jīng)濟(jì)上不損害患者的利益。也就是，不用沒有效果藥物的同時(shí)，也不用沒有必要的昂貴藥物，提高性價(jià)比。一定還有人會問，這么低濃度能用多少，需要考慮性 價(jià)比嗎？因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛的使用率非常高，每天都需要許多，這樣性價(jià)比就成為yi院選擇藥品的重要指標(biāo)。
       這是為什么美國產(chǎn)科麻醉至今還大都選用布比卡因的根本原因。
       有句和中國的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗語“不破為什么要立呢？