經(jīng)驗(yàn)分享：關(guān)于復(fù)雜顱底手術(shù)的探討
本文轉(zhuǎn)載自神外前沿公眾號
*僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考
神外前沿訊，《神刀三人行》第二輯主題為“攻堅(jiān)復(fù)雜顱底腫瘤”。我們有幸邀請到國內(nèi)復(fù)雜顱底領(lǐng)域三位頂尖專家與會，分別是首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院副院長張宏偉教授（專訪鏈接）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科主任康軍教授（專訪鏈接）、北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任伊志強(qiáng)教授（專訪鏈接）。
播出目錄
第1期：復(fù)雜顱底的醫(yī)者情懷 追求手術(shù)高度與治愈機(jī)會
第2期：顱底手術(shù)安全紅線 繞不開頸內(nèi)動脈
第3期：鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)困境 大出血的手術(shù)救治
第4期：復(fù)雜顱底的雙鏡聯(lián)合 進(jìn)退之間的思考
復(fù)雜顱底腫瘤手術(shù)難度高、風(fēng)險大，但恰恰這個部位的病變良性居多，很多患者可以通過手術(shù)獲得治愈機(jī)會。而對術(shù)者而言，開展復(fù)雜顱底手術(shù)，要承擔(dān)著巨大的挑戰(zhàn)甚至壓力，要“全副武裝”上陣，要同時掌握顯微鏡和內(nèi)鏡下的操作，要精通顱底及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，要能夠處理各種血管風(fēng)險，要能守住手術(shù)安全紅線，還要能夠在術(shù)后進(jìn)行各種類型的修復(fù)。
要手術(shù)，要技術(shù)，更要情懷。本專輯第一期內(nèi)容如下：
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談話內(nèi)容1
神外前沿：復(fù)雜顱底手術(shù)很艱苦也很難，而且對醫(yī)生來說“獲益”低，為什么還在一直堅(jiān)持？
張宏偉 ：畢竟還有這樣的患者，而且這些患者有強(qiáng)烈的得到治療甚至治愈的意愿。大家都知道，往往復(fù)雜顱底的病變都偏良性的。即使到疾病治療晚期，患者在很多時候都還清醒。因?yàn)榛颊弑旧碛袕?qiáng)烈的求生欲望，那么我們要給予治療機(jī)會。但是如果你不具備一定的技術(shù)水準(zhǔn)，對這樣的病人，還接收不了，也治療不了。
復(fù)雜顱底的疾病對家庭影響都很大，比如四肢截癱的患者，以在顱頸交界區(qū)的脊索瘤為例，直到最后階段四肢不能動，不能呼吸，但患者的意識極其清楚。
所以我覺得復(fù)雜顱底手術(shù)肯定有其社會價值。另外，在咱們神經(jīng)外科想在國際舞臺發(fā)出聲音，更離不開復(fù)雜顱底。復(fù)雜顱底在國際上也是被認(rèn)為難度高的，技術(shù)水準(zhǔn)最高的，肯定也會有更大的學(xué)術(shù)價值。
張宏偉 ：從醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度考慮，我們現(xiàn)在帶學(xué)生，能讓學(xué)生看不到手術(shù)的天花板，是時刻都在往上升高的。但是有些專業(yè)，可能一入行就看到天花板了，那醫(yī)學(xué)生可能也沒有更大的動力去學(xué)習(xí)、去做這個事情了。
康軍 ：相對在神經(jīng)外科里，至少我們認(rèn)為，顱底技術(shù)是在金字塔的塔尖。因?yàn)槲覀兌际峭饪漆t(yī)生，對技術(shù)的追求是我們的職業(yè)目標(biāo)之一。所以從職業(yè)的角度來看，都想把顱底技術(shù)做到最好。顱底外科也最能體現(xiàn)醫(yī)生水平。顱底外科用的各種技術(shù)也是最多的。所以我覺得就自我價值來說，要是從事神經(jīng)外科，真是要去做顱底外科，職業(yè)滿足感最強(qiáng)。
康軍：另外一個，確實(shí)就是病人需要。如果說救人一命勝過七級浮屠，那咱們都是已經(jīng)是神仙了。因?yàn)樯窠?jīng)外科很多疾病，如果出了問題，就非死即殘。經(jīng)過我們手的，就是術(shù)后有功能障礙的都很少，大部分患者都痊愈了，都很好。
這給我們自己帶來的成就感是最重要的，不是說你收入多少。從收入角度來說，顱底外科手術(shù)時間長、壓力大，精力集中，跟收入真的不成正比，而且經(jīng)歷的挫折、教訓(xùn)這個都很多。包括失敗的病例對心理的壓力、糾紛的病例對精神的打擊，甚至包括走上法庭的考驗(yàn)，這些我們都已經(jīng)經(jīng)歷過。所以現(xiàn)在為止，我們還得再往上努力，天花板還是越來越高，我們還得不斷的向全世界優(yōu)秀的神經(jīng)外科醫(yī)生學(xué)習(xí)。
伊志強(qiáng)：剛才兩位說的，顱底手術(shù)是有意義，這毫無疑問。到底意義在哪呢？首先是病人需求，相當(dāng)一部分病人從中獲益了，因?yàn)閺?fù)雜顱底病變中，相當(dāng)一部分病人，是以手術(shù)切除為主要治療手段的。可以說，顱底的大部分腫瘤，手術(shù)是絕對的主要治療手段，其他是為輔的。所以就需要神外醫(yī)生不停地去攻克和提高，來解決病人需求。病人的需求，永遠(yuǎn)是原始的驅(qū)動力。
伊志強(qiáng) ：第二點(diǎn)，剛才康軍主任說做顱底的醫(yī)生，一定是有情懷的。因?yàn)椴还苁遣皇菑氖嘛B底的，大家都知道顱底很難，很費(fèi)力，學(xué)習(xí)曲線特別長，是金字塔的塔尖，皇冠上的明珠。醫(yī)生選擇這個職業(yè)一定是有他的追求。大家都想做最厲害的大夫，如果做顱底手術(shù)，那你是最厲害的大夫之一了。在神經(jīng)外科中，如果顱底做的好，那水平一定很好的。這對醫(yī)生的手術(shù)技巧、體力、耐力、毅力等等各方面的挑戰(zhàn)都非常大，當(dāng)然成就感也是最大的。
伊志強(qiáng)：第三點(diǎn)，就是對于醫(yī)學(xué)發(fā)展來講，顱底技術(shù)真的難，這些病人治療起來也很困難，那正是因?yàn)檫@一些，才能一步步推動發(fā)展，天花板越來越高。以前做不了的，現(xiàn)在能做了，以前做不好的，現(xiàn)在能做好了，以前生存期短的，現(xiàn)在生存期長。就是因?yàn)橛羞@些，我們不停在挑戰(zhàn)技術(shù)從一個側(cè)面也推動醫(yī)學(xué)逐漸往前發(fā)展。
談話內(nèi)容2
神外前沿：復(fù)雜顱底手術(shù)涉及到哪些范圍？
張宏偉：國內(nèi)做顱底手術(shù)的神外專家，有單獨(dú)用顯微鏡的，也有單獨(dú)用內(nèi)鏡的。我剛才一琢磨，咱們?nèi)齻�都是在顯微鏡上有最起碼的基礎(chǔ)功底，然后不同程度上，又有神經(jīng)內(nèi)鏡的功底。像伊志強(qiáng)更是一位全才，還會做神經(jīng)介入手術(shù)、脊柱手術(shù)、功能神外手術(shù)等。
按我的理解，復(fù)雜顱底概念實(shí)際上是神經(jīng)外科醫(yī)生提出來的，這是很現(xiàn)實(shí)的一個問題，因?yàn)樵谂R床上確實(shí)是遇到這樣的病人和這樣的問題，所以提出這個概念，包括剛剛談到的復(fù)發(fā)顱鼻溝通、顱頸交界區(qū)等部位的，過去都認(rèn)為這都是難度比較大的。
張宏偉：復(fù)雜顱底可能更能概括，目前我們所遇到的這些問題，然后涉及到如何認(rèn)識復(fù)雜顱底，這里應(yīng)該能夠達(dá)成共識。
第一，復(fù)雜顱底是在顱底侵蝕多個解剖腔隙，就是說可能需要手術(shù)跨越一個骨嵴或跨越一個重要結(jié)構(gòu)，達(dá)到另一腔隙，有可能需要聯(lián)合入路，或者是聯(lián)合的手段去解決。
第二，可能是一個解剖腔隙，但是由于病變的性質(zhì)，可能比較硬韌，還包繞了動脈等重要結(jié)構(gòu)，就需要通過手術(shù)給解決。否則用其他放療等手段都解決不了。如何解決，這就是一個難題�？赡苄枰銮蚰议]塞試驗(yàn)，可能需要血管搭橋等。
第三，可能反復(fù)復(fù)發(fā)，因?yàn)閺?fù)發(fā)完之后就不一樣了，出現(xiàn)瘢痕，另外手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)也不清晰。
第四，是做過放療，這和沒做過放療的，有本質(zhì)區(qū)別。特別是顱內(nèi)一些狹窄的通道，我感覺最典型的例子就是頸靜脈孔，如果是顱內(nèi)病變和顱外溝通，然后復(fù)發(fā)的，或者手術(shù)后就做放療，再手術(shù)的，那么神經(jīng)功能保護(hù)，那就得特別注意。
康軍：張宏偉院長剛才說的都非常對，復(fù)雜顱底這個概念其實(shí)也是延續(xù)的。在以前，比如說海綿竇腫瘤，就是復(fù)雜顱底。因?yàn)橐郧昂＞d竇腫瘤是個手術(shù)禁區(qū)，基本上做完了以后患者的功能都不行了，比如眼睛活動受影響。
那現(xiàn)在海綿竇腫瘤，可能要分不同的類型，比如說垂體瘤侵襲海綿竇，我們內(nèi)鏡做完了，眼球活動沒有問題。而且現(xiàn)在都是很常見的、很成熟的手術(shù)了。現(xiàn)在的技術(shù)已經(jīng)突破了以前的思維了。
我覺得復(fù)雜顱底，需要用發(fā)展的眼光去看待。第一，復(fù)雜顱底肯定是涉及到很多腔隙的，不光是海綿竇，也包括斜坡、眶上裂、鞍區(qū)等，涉及到多個不同的結(jié)構(gòu)，比如眼眶、顱內(nèi)、鼻腔、頸靜脈孔。第二，患者經(jīng)過放療等多種治療，那我們再去做手術(shù)，患者的功能保留可能性和機(jī)會就比較小了。
康軍：所以我想對待復(fù)雜顱底，第一點(diǎn)要從發(fā)展的角度來看，第二點(diǎn)需要從多學(xué)科的角度來看。因?yàn)檠勰[瘤科、鼻科、頭頸外科、口腔頜面外科，這些專業(yè)都在顱底區(qū)域做手術(shù)，所以我們經(jīng)常需要多學(xué)科合作。如果涉及到多學(xué)科合作的，比如外傷的，我們就經(jīng)常和口腔頜面外科，一起做這個顱面多發(fā)骨折的顱骨拼圖，其實(shí)這也叫復(fù)雜顱底手術(shù)。
另外，比如一個很復(fù)雜的腦脊液耳漏，我們需要和耳科合作，不管是中顱底入路還是乳突入路，但都需要把巖尖磨掉，去找那個漏口，所以雖然說就是一個腦脊液漏，但是這也叫復(fù)雜顱底手術(shù)。
最后，我還想補(bǔ)充一點(diǎn)，其實(shí)復(fù)雜顱底還有修復(fù)的問題，做五、六次手術(shù)的腦膜瘤咱們都會遇到，腫瘤到切完以后，怎么給”合“上、”蓋“上？這是很大的問題。
伊志強(qiáng)：我們最多有做過 24 次手術(shù)的顱底復(fù)發(fā)造釉細(xì)胞瘤患者。
康軍：那確實(shí)是。那你最后怎么弄。用轉(zhuǎn)移皮瓣？
伊志強(qiáng)：對。
康軍：其實(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣的話，我們需要和頭頸外科合作，可能就要取背闊肌或者斜方肌這樣的皮瓣來覆蓋。所以在這一點(diǎn)上，我覺得重建的問題，就是怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。
張宏偉：重建就涉到多學(xué)科，而且技術(shù)含量要求非常高。
康軍 ：是，而且一旦出現(xiàn)問題，真是很難處理。我不知道，你們兩位覺得哪個顱底腫瘤最麻煩，最不愿意去做？
伊志強(qiáng) ：有很多都不太愿意做。我接著兩位說，顱底最難的手術(shù)，往往在咱們神經(jīng)外科，雖然耳鼻喉科、頭頸外科等同道也做顱底，那對于復(fù)雜顱底可能有不同的概念。別的科室任務(wù)很復(fù)雜了，但神經(jīng)外科可能就覺得沒啥問題。
但總體來歸納，復(fù)雜顱底肯定是侵蝕了多個結(jié)構(gòu)，比如在顱內(nèi)，從前中后顱窩可能都長。最典型的蝶巖斜區(qū)腦膜瘤，從前長到后，累及到海綿竇。再比如，前顱底單純的一個顱咽管瘤，可能也會從整個縫里，一直長到中顱窩，甚至長到腦干前頭都可能。
伊志強(qiáng) ：除了累及多個結(jié)構(gòu)，復(fù)雜顱底同時還累及多個學(xué)科。比方我們神經(jīng)外科，還有耳鼻喉科、頭頸外科、口腔頜面外科，還有放療科、整形外科、化療科等等，這些學(xué)科可能都圍繞這個做工作。而且治療起來，我覺得還是需要多種技術(shù)，包括顯微鏡技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)等。在顱底方面，要是不會這些技術(shù)可能很費(fèi)勁。
伊志強(qiáng) ：還包括神經(jīng)介入技術(shù)，比如一些腫瘤長到頸部，我們還要內(nèi)固定的技術(shù)。還有高流量血管搭橋的技術(shù)，皮瓣的技術(shù)。還要有多種設(shè)備，實(shí)際上最先進(jìn)設(shè)備往往在復(fù)雜顱底手術(shù)中應(yīng)用，比如我們最先進(jìn)的顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、低溫等離子射頻、激光刀等等，也包括最精細(xì)的顱底手術(shù)的器械。所以我覺得多種結(jié)構(gòu)、多種技術(shù)、多種設(shè)備、多學(xué)科的合作，復(fù)雜顱底主要圍繞這些在開展。
本期嘉賓簡介
張宏偉，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院副院長，首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院副院長，首都醫(yī)科大學(xué)垂體瘤臨床診療與研究中心副主任，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科主任，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科教研室 主任。多年來主要從事腦腫瘤的臨床治療，如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤等的手術(shù)切除、膠質(zhì)瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤以手術(shù)為主的綜合治療等，特別是對以垂體瘤為主的鞍區(qū)腫瘤、松果體區(qū)腫瘤、復(fù)雜的大型顱底腫瘤的診斷及手術(shù)治療有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，其中大型聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)的保留上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，2014年入選“中國名醫(yī)百強(qiáng)榜”。主持科技部、國家自然科學(xué)基金委、衛(wèi)生部、北京市科委、北京市教委重點(diǎn)項(xiàng)目等課題6項(xiàng);主持國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃關(guān)于膠質(zhì)瘤的免疫治療和老年人多病共患子課題2項(xiàng)，在Neurosurgery、Aging-US、J mol neuroscience、 Neurological Research、Neurosurgical Review、《中華外科雜志》、《中華神經(jīng)外科雜志》等中外雜志上發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文40余篇;已培養(yǎng)博士、碩士研究生10余名。行業(yè)任職：中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會微侵襲神經(jīng)外科專家委員會委員、中國垂體瘤協(xié)作組專家委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會北京分會委員、《中國微侵襲神經(jīng)外科》雜志第六屆編輯委員會 編委、《中華外科雜志》第十二屆、十三屆編輯委員會 通訊編委、《臨床神經(jīng)外科雜志》 編委《中國腦科疾病與康復(fù)》雜志第一屆編輯委員會 編委。
康軍 教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科 主任, 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后。專業(yè)領(lǐng)域：從事神經(jīng)外科專業(yè)30年，治療各類神經(jīng)外科疾病，尤其內(nèi)鏡和顯微鏡處理顱底外科病變，復(fù)雜顱面創(chuàng)傷、腦脊液漏、各類顱神經(jīng)尤其是視神經(jīng)相關(guān)疾病、顱內(nèi)腫瘤、功能神經(jīng)外科疾病、腦血管病和脊柱神經(jīng)外科疾病。在復(fù)雜顱底溝通性病變，鞍區(qū)腫瘤，復(fù)雜顱面創(chuàng)傷，視神經(jīng)損傷，復(fù)雜腦脊液漏等疾病的診療上具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和較高的水平。學(xué)術(shù)及社會兼職：世界華人神經(jīng)外科學(xué)會委員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會微侵襲與內(nèi)鏡學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會北京市神經(jīng)外科分會常委及神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)組副組長、中國醫(yī)師協(xié)會北京市神經(jīng)外科分會常委及常務(wù)理事、中國垂體瘤協(xié)作組委員, 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)修復(fù)專業(yè)委員會委員及顱底神經(jīng)修復(fù)學(xué)組副組長、中國醫(yī)藥教育協(xié)會內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第一、二屆常務(wù)委員、北京市第二屆住培專業(yè)委員會外科學(xué)組委員、中國人體健康科技促進(jìn)會臨床神經(jīng)科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會常務(wù)委員、國家發(fā)改委醫(yī)療器械中心評審專家、北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會理事、北京市自然科學(xué)基金評審專家、《中國醫(yī)藥》、《現(xiàn)代神經(jīng)外科雜志》編委、《中華醫(yī)學(xué)雜志》特邀審稿專家等。學(xué)術(shù)成績：以第一作者及通訊作者發(fā)表文章40余篇，SCI收錄15篇，參編、主譯及副主譯著作多部，主持北京市科委，北京市自然基金，首發(fā)基金課題各一項(xiàng)。
伊志強(qiáng)，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、副教授，“王忠誠中國神經(jīng)外科醫(yī)師獎2021年度青年醫(yī)師獎”獲得者。2008年于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部獲神經(jīng)外科臨床博士學(xué)位。2013年7月至2013年12月赴日本信州大學(xué)附屬病院、相澤病院及名古屋大學(xué)附屬病院學(xué)習(xí)腦血管病及顱底腫瘤。擅長神經(jīng)外科各類疾病的診治，特別擅長顱內(nèi)腫瘤手術(shù)，尤其是累及顱面、顱鼻、顱眶、顱頸等多部位的復(fù)雜顱內(nèi)外溝通腫瘤。參加國自然、教育部、十一五、十二五等科研課題多項(xiàng)。在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文30余篇，其中SCI收錄5篇。主譯及參與譯著十余部。2007年9月，榮獲2008年北京奧運(yùn)會“微笑服務(wù)大使”。2008年3月，被北京市衛(wèi)生局評為首都文明服務(wù)明星。2010年4月，參加衛(wèi)生部第一批醫(yī)療隊(duì)赴青海玉樹抗震救災(zāi)，受到北京大學(xué)及北京市衛(wèi)生局表彰。任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會“專業(yè)外語教育及培訓(xùn)專家委員會”委員及“外事委員會”委員，“中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組”委員,“北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會”青年委員及創(chuàng)傷學(xué)組委員。任《中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科雜志》,《國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志》，《北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)》,《中華神經(jīng)外科疾病研究雜志》及《中華臨床醫(yī)師雜志》等多家核心期刊編委及審稿專家。
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