衛(wèi)健委指南解讀 |《感染性疾病相關(guān)個體化醫(yī)學分子檢測技術(shù)指南》
根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示，在全球?qū)е滤劳龅氖蟾腥拘约膊≈�，有兩種是病毒性肝炎：一種是大家熟知的乙肝，即乙型病毒性肝炎，另一種是絕大多數(shù)國民并不熟悉的丙型病毒性肝炎（簡稱丙肝）。由中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心組織，尚紅、李金明、郭曉臨、代娣、程仕彤共同起草發(fā)布的《感染性疾病相關(guān)個體化醫(yī)學分子檢測指南》【1】為臨床感染性疾病患者個體化治療，合理使用不同的分子檢測技術(shù)提供了方向。
1.丙肝的“狡兔三窟”
丙肝為RNA病毒，異質(zhì)性較高，患者體內(nèi)一般以序列差異較小的多種變異株且其中一種變異株為優(yōu)勢株的形式存在，即準種。不同患者的同一亞型HCV病毒會以不同變異株為優(yōu)勢菌種存在，同時患者體內(nèi)某一亞型HCV存在多種HCV變異株，患者體內(nèi)的HCV病毒隨著時間的推移不斷產(chǎn)生新的變異株。丙肝病毒侵入體內(nèi)的時候，人體不一定產(chǎn)生或馬上產(chǎn)生抗丙肝病毒的抗體，丙肝病毒不僅喜歡肝細胞，還常常在肝細胞以外的區(qū)域定居，此外丙肝病毒的變異能力也十分強大，經(jīng)常能躲過人體免疫細胞的攻擊。
2.面對丙肝的精準檢測
縱然丙肝病毒狡猾，他也難免留下些蛛絲馬跡，丙肝RNA（HCV-RNA）就是確鑿證據(jù)，作為丙肝的遺傳物質(zhì)，只要有丙肝病毒存在，就有HCV-RNA的痕跡，所以我們可以通過他來迅速發(fā)現(xiàn)丙肝病毒。丙肝抗體陽性與乙肝抗體陽性不同，丙肝抗體陽性并不是代表獲得了免疫力，因此以往感染過丙肝之后痊愈的及現(xiàn)在仍有丙肝病毒感染的病人，其抗體一般都呈現(xiàn)陽性。所以，病人需要進一步做丙肝RNA檢查，如陽性則可以確診。近年來，針對HCV生活周期中病毒蛋白靶向特異性治療的許多小分子化合物研究進展非常迅速，這些藥物被統(tǒng)一命名為直接作用抗病毒藥物（DDAs）。各臨床指南中不同的DAAs治療方案需要根據(jù)患者感染病毒的基因型甚至基因亞型，以及患者肝纖維化程度、肝硬化狀態(tài)來確定治療的藥物選擇和確定療程。
最新的丙肝分型圖【2】
3.Sanger測序法
Sanger測序法是分子診斷的金標準，是丙肝精準分型最有可靠的方法。Sanger測序首先通過相對保守區(qū)域的兼并性引物PCR擴增出HCV部分片段，然后進行測序獲得目標片段堿基序列，最后將序列與已知基因型數(shù)據(jù)庫比對，找到與擴增目標序列最為接近的型別，能夠精準檢測出所有型別。而PCR探針法或雜交法根據(jù)已知HCV型別設(shè)計出2至多個探針，識別待測樣本，不能分出所有HCV基因型，往往由于準種原因同時存在分型錯誤或分不出的可能性。
目前己確認的耐藥相關(guān)突變位點主要有：①NS3/4A靶點相關(guān) ②NS5A靶點相關(guān) ③NS5B靶點相關(guān)。如果HCV RNA達到低于檢測水平后重新增高或者較最低水平上升1個數(shù)量級，我們可以通過對HCV NS5A區(qū)氨基酸24-93位點進行測序，從而精確檢測HCV對NS5A抑制劑的耐藥性。
4.丙肝并非難治
未來20年內(nèi)與HCV感染相關(guān)的死亡率（肝衰竭及肝細胞癌導致的死亡）將繼續(xù)上升，丙肝對患者造成極大的生命健康威脅，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。雖然針對所有基因型的泛基因型DAAs藥物已獲得美國FDA批準，但在接受DAAs藥物治療HCV前同樣推薦應該進行丙肝分型檢測。
雖然丙肝難防，卻并非難治，正所謂“兵來將擋，水來土掩”，針對丙肝，我們已經(jīng)有較為成熟的藥物，治愈率遠遠高于乙肝。在我國保守估計，接受正規(guī)治療的丙肝患者中，有80%以上的病人能夠完全治愈，而且復發(fā)率低。因此HCV治療中，需在用藥前、用藥過程中合理使用不同的個體化分子檢測，以期達到治療效果的優(yōu)化。在檢測時間方面，指南明確指出應在HCV慢性感染著治療前，檢測HCV RNA基因型以預測治療效果，并確定治療方案。
參考文獻：
【1】尚紅, 李金明, 郭曉臨等. 感染性疾病相關(guān)個體化醫(yī)學分子檢測技術(shù)指南. 2017.
【2】Smith D B, Bukh J, Kuiken C, et al. Expanded classification of hepatitis C virus into 7 genotypes and 67 subtypes: Updated criteria and genotype assignment web resource[M]. 2014.
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