老年犬貓的麻醉（下）

上篇文章分享了老年犬貓的生理變化，今天我們一起來看老年犬貓的麻醉方法。

1.麻醉前評估

麻醉前評估是整個麻醉方案的重要組成部分。完整的患者病史調(diào)查和體格檢查、臨床病理評估等對制定麻醉方案很關(guān)鍵。

考慮到有些藥物會與麻醉劑相互作用，老年動物若正在使用治療關(guān)節(jié)炎，心臟病，內(nèi)分泌失調(diào)或其他異常的相關(guān)藥物。建議麻醉前參考最新的處方或進(jìn)行全面調(diào)查。參考示例：

• 對于接受ACE抑制劑，鈣通道阻滯劑或匹莫苯類藥物治療心臟病的動物，應(yīng)避免使用乙酰丙嗪作為術(shù)前用藥。醋丙嗪會增強血管舒張作用，引起嚴(yán)重的低血壓。
• 接受地高辛的患者在麻醉下更有可能患心律不齊，需要避免使用任何促進(jìn)心律不齊的藥物，例如賽拉嗪，阿托品，氟烷。
• 對于正在接受用于關(guān)節(jié)炎的長期非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者，在手術(shù)后不應(yīng)接受完整的NSAIDs術(shù)后劑量。NSAIDs絕不能與類固醇同時使用。

2. 液體療法

老年患寵應(yīng)跟年輕動物一樣禁食，但在用藥前（麻醉前15-20分鐘）才能禁水，因為很多老年動物都有一定程度的多飲多尿，這樣有助于防止脫水。犬貓的血漿尿素升高之前，腎功能已喪失了75％。麻醉期間，請選擇適合患寵情況的液體輸注-通常是乳酸林格氏液，但如果動物患有心臟病，應(yīng)使用低鈉液體。動物如果沒有臨床脫水，麻醉和恢復(fù)過程中，以5-10 ml / kg /h的速度進(jìn)行液體輸注即可。麻醉后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體支持，直到動物進(jìn)食和飲水充足為止。

3.預(yù)吸氧

老年患寵在麻醉前3-5min內(nèi)，可通過面罩給氧或“流動”吸氧（將氧氣源保持在鼻子/嘴附近）。如果動物可耐受面罩吸氧，優(yōu)先選擇面罩方式。

注意：給動物預(yù)充氧前，用氧氣沖洗面罩或呼吸系統(tǒng)，以清除麻醉劑。

4.麻醉方法

（1）術(shù)前用藥和鎮(zhèn)靜

術(shù)前用藥是為了減輕患寵的壓力、減少麻醉誘導(dǎo)劑及維持麻醉劑的劑量、超前鎮(zhèn)痛及提高蘇醒質(zhì)量。對于老年患寵，應(yīng)使用低劑量的輕度鎮(zhèn)靜藥物，而不是引起深度的鎮(zhèn)靜作用。低劑量的乙酰丙嗪（0.01-0.02 mg / kg IM）適合許多沒有明顯心血管疾病的患寵。苯二氮䓬類藥物（咪達(dá)唑侖0.2 mg / kg IM/IV，或地西泮 0.2 mg / kg IV）在年輕的動物中鎮(zhèn)靜效果較差，通常對老年患者具有輕度至良好的鎮(zhèn)靜作用，且對心血管和呼吸系統(tǒng)的副作用極小。由于存在醫(yī)源性肝衰竭的風(fēng)險，貓應(yīng)避免口服地西泮。將醋丙嗪或苯二氮䓬類與阿片類藥物聯(lián)合使用可增加鎮(zhèn)靜作用，提供超前鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛可以減少交感神經(jīng)刺激，心率，心肌需氧量和心律不齊的風(fēng)險，對患寵十分有益。

嗎啡，哌替啶，丁丙諾啡和布托啡諾是犬貓中最常用的阿片類藥物，效果對比見下表。

• 嗎啡是最有效的鎮(zhèn)痛藥，也是一種很好的鎮(zhèn)靜劑，推薦用于大手術(shù)動物。
• 丁丙諾啡的作用時間最長，也是一種良好的鎮(zhèn)靜劑，適用于中度緩解疼痛，尤其是在貓中。
• 布托啡諾是短效藥，鎮(zhèn)痛作用差，但它是一種出色的止咳藥和鎮(zhèn)靜劑。
• 哌替啶雖然短暫但鎮(zhèn)痛作用卻很好，與其他藥物合用時，鎮(zhèn)靜作用中等。

常規(guī)術(shù)前用藥應(yīng)避免使用阿托品和其他抗膽堿能藥物，因為大多數(shù)老年患者已經(jīng)具有較高的靜息心率。α2-激動劑（例如，賽拉嗪和美托咪定）產(chǎn)生一系列心血管效應(yīng)，包括心動過緩，心律不齊，高血壓和低血壓以及血管收縮，這些心血管變化對于心血管和/或腎臟儲備不良的老年患者而言不易耐受。除非使用非常低的劑量（例如2μg/ kg美托咪定），否則最好避免使用。

（2）誘導(dǎo)麻醉

硫噴妥鈉和丙泊酚可用于誘導(dǎo)麻醉。在老年患者中，丙泊酚（1-3 mg / kg IV，已進(jìn)行術(shù)前用藥）相對于硫噴妥鈉可以緩慢地給予而不會引起患寵興奮或心律失常，且動物恢復(fù)較快。但丙泊酚引起的呼吸、心血管抑制與硫噴妥鈉一樣（因此預(yù)吸氧是有益的）。丙泊酚最多兩分鐘完全發(fā)揮作用，不要過增量給藥。此外，丙泊酚可能在某些患者中引起抽搐20-30min，會讓外科手術(shù)變得困難。

其他誘導(dǎo)方法：

• 地西泮（或咪達(dá)唑侖）（0.25 mg / kg IV）和氯胺酮（5 mg / kg IV）：適合于許多老年動物的誘導(dǎo)麻醉，既往存在心動過速，肥厚型心肌病，頭部外傷或進(jìn)行眼內(nèi)手術(shù)的患寵除外。在注射器中混合等量的兩種藥物，1ml/10kg IV, 緩慢增加劑量，直到可以插管為止，該組合最多2分鐘完全發(fā)揮作用。
• 咪達(dá)唑侖（0.2 mg / kg IV）和芬太尼（5-10μg/ kg IV）：可用于重癥患寵的麻醉誘導(dǎo)，但這種組合通常需要在麻醉誘導(dǎo)后立即進(jìn)行間歇性正壓通氣。

氣體麻醉下的面罩誘導(dǎo)對老年患寵有壓力，并會加劇環(huán)境污染，最好避免。在老年動物中，應(yīng)避免賽拉嗪（或美托咪定）和氯胺酮的肌肉內(nèi)組合，因為α2-激動劑藥物對心血管的嚴(yán)重影響以及誘導(dǎo)時間的延長會導(dǎo)致低氧血癥。當(dāng)在無法進(jìn)行藥物前治療的情況下，丙泊酚和地西泮（或咪達(dá)唑侖）可以用作聯(lián)合誘導(dǎo)劑，在患病或年老的患寵中誘導(dǎo)麻醉。具體誘導(dǎo)過程為：

• 預(yù)吸氧3-5min。
• 緩慢注射丙泊酚（1 mg / kg IV）。
• 等待1分鐘。
• 給予地西泮 /咪達(dá)唑侖（0.2 mg / kg IV）。
• 等待1分鐘。
• 緩慢注射更多的丙泊酚，直至可以插管。

（3）維持麻醉

• 使用異氟烷維持麻醉。異氟烷會引起血管舒張，對于體積與心輸出量和灌注壓力有關(guān)的患者，必須提供足夠的液體療法。
• 七氟烷在心臟和呼吸方面的作用與異氟烷非常相似，不同之處在于誘導(dǎo)和恢復(fù)速更快。

無論選擇哪種方法來維持麻醉，補氧都必不可少。

（4）鎮(zhèn)痛

• 疼痛對老年患寵尤其有害，它會增加心率和血壓，從而增加心肌需氧量及心律不齊的發(fā)生率。阿片類藥物嗎啡治療這類的心律不齊非常有效，它可減慢心率，從而改善冠狀動脈血流量。此外，嗎啡對心肌收縮力的影響極小。高劑量（> 0.4 mg / kg）可能會導(dǎo)致心動過緩，可通過合理使用抗膽堿藥物預(yù)防。
• 非甾體抗炎藥是有效的鎮(zhèn)痛藥，如果沒有使用禁忌癥，如腎功能或肝功能不良、胃腸疾病或同時使用類固醇，可用于老年犬貓。它對腎臟和/或胃腸道都有潛在的毒性，而且大多數(shù)要經(jīng)歷肝臟的代謝。美洛昔康和卡洛芬對腎臟和胃腸道的副作用更小，用于老年患寵更安全。
• 多模式鎮(zhèn)痛，通過聯(lián)合使用不同作用模式的藥物，作用于不同受體和“疼痛通路”的不同部位來緩解疼痛。例如，阿片類藥物，NSAIDS，局麻藥和氯胺酮均具有不同的作用方式，可同時用于給劇烈疼痛的患寵提供鎮(zhèn)痛作用。

（5）圍手術(shù)期液體療法

所有的老年患寵都應(yīng)在麻醉期間接受靜脈輸液治療，直到能充分進(jìn)食和飲水（通常是術(shù)后幾個小時）。一般來說，乳酸林格液是最常用的液體，可按5- 10ml /kg/hr給藥，以維持正常血壓和足夠的排尿量；心臟病患者的液體給藥速率應(yīng)該降低。

（6）維持體溫和恢復(fù)

老年患寵發(fā)生低體溫的風(fēng)險更大。體溫過低會導(dǎo)致心血管和呼吸抑制，并延遲藥物的代謝、麻醉后的恢復(fù)和傷口愈合�；紝欘澏稌�增加恢復(fù)期的需氧量，如果需氧量不能滿足，通常會出現(xiàn)心律不齊。麻醉時間應(yīng)盡量縮短，同時保持溫暖。所有康復(fù)的老年患寵均應(yīng)補充氧氣并接受密切監(jiān)測，直至其保護(hù)性咽反射恢復(fù)。

5.麻醉預(yù)后

麻醉后，老年患寵出現(xiàn)以下癥狀的風(fēng)險更高：

• 低氧血癥和高碳酸血癥。
• 脫水，低血容量，低血壓和組織灌注不良。
• 心律失常。
• 體溫過低。
• 藥物作用延長，麻醉后恢復(fù)延遲。
• 藥物不良反應(yīng)。
• 壓力。

以下建議可減少老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率，改善全身麻醉的預(yù)后：

• 進(jìn)行足夠的麻醉前檢查和測試，發(fā)現(xiàn)潛在疾病。
• 麻醉前穩(wěn)定患者體況。
• 盡量縮短麻醉時間。
• 減少所有藥物的劑量。
• 使用以下藥物：

-導(dǎo)致輕微的心臟抑制，例如苯二氮䓬類藥物。

-可被拮抗，例如苯二氮䓬類藥物和阿片類藥物。

-作用時間短，例如丙泊酚。

• 避免在老年動物中使用過量的鎮(zhèn)靜劑。
• 盡量避免使用α2激動劑，它們對老年患者的心血管影響不太有利。如果不得不用，劑量應(yīng)盡量低。與阿片類藥物合并使用，可實現(xiàn)快速逆轉(zhuǎn)。
• 提供足夠的靜脈輸液以維持正常的水合、血壓和腎功能。
• 術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后均須補充氧氣，因為老年患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險增加。
• 密切監(jiān)視患者，保持以下各項生理指標(biāo)在正常范圍內(nèi)：

-保持平均血壓高于70 mmHg或收縮壓大于90-100 mmHg。

-血紅蛋白飽和度至少應(yīng)為95％。

-呼氣末二氧化碳的正常值為（40±5 mmHg）。

-在高危患者中，監(jiān)測尿量并保持在1-2 ml / kg / hr。

• 通過手動通氣或機械通風(fēng)來支持呼吸。
• 使用足夠的鎮(zhèn)痛劑，尤其是阿片類藥物。
• 不要在未檢查腎和肝功能的情況下使用NSAIDs，也不要將它們與類固醇同時使用�？紤]使用其他止痛技術(shù)，例如局部麻醉劑。
• 維持患寵體溫。

6.總結(jié)

年齡本身并不是麻醉的禁忌癥，與年齡有關(guān)的疾病使麻醉更具挑戰(zhàn)性。徹底的術(shù)前評估，謹(jǐn)慎選擇麻醉和鎮(zhèn)痛方案，持續(xù)仔細(xì)監(jiān)測和細(xì)心護(hù)理，將提高老年患者手術(shù)成功的可能性。

*文獻(xiàn)來源