mNGS助力精準(zhǔn)病原微生物診斷系列——惠普爾病不是電腦病

宏基因組病原微生物檢測(cè)技術(shù)目前在臨床診療中發(fā)揮的作用越來(lái)越受到重視，在疑難、危急重癥、未知和罕見(jiàn)病原微生物感染領(lǐng)域發(fā)揮著不可替代的作用。因美納期待通過(guò)“mNGS助力精準(zhǔn)病原微生物診斷病例系列”與您從一個(gè)個(gè)鮮明的病例中，共同直觀的感受mNGS助力精準(zhǔn)病原微生物診斷之優(yōu)勢(shì)。本期，我們將為您帶來(lái)惠普爾病相關(guān)話題。

什么是惠普爾病 ¹

· 惠普爾病 (Whipple’s disease，WD) 是一種少見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性感染性疾病。

· 臨床表現(xiàn)：累及多系統(tǒng)，可表現(xiàn)為多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、咳嗽、腹瀉 (脂肪瀉)、小腸吸收不良、進(jìn)行性消瘦及腸系膜淋巴結(jié)炎,隨受累的器官不同WD的臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特征性。

· 病原體：惠普爾養(yǎng)障體(Tropheryma Whipplei，TW)。

診斷方法 ²
· 臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用的規(guī)檢測(cè)方法：TW 為革蘭陽(yáng)性菌，但 TW 革蘭染色效果不佳，抗酸染色為陰性，且在體外不易培養(yǎng)。

· 診斷方法：一般須定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）技術(shù)和/或宏基因組下一代測(cè)序（mNGS）技術(shù)進(jìn)行診斷，qPCR 和 mNGS 都不是常規(guī)檢測(cè)方法，所以WD容易被臨床忽視。

診斷延遲 ³
· 目前國(guó)內(nèi)對(duì)于該細(xì)菌相關(guān)的疾病報(bào)道較少，由于臨床對(duì)該細(xì)菌缺乏了解及診斷方法有限，疾病常被誤診，甚至長(zhǎng)時(shí)間得不到確診。
 

因美納測(cè)序平臺(tái)助力惠普爾病精準(zhǔn)診斷之研究案例精選

案例1 肺實(shí)質(zhì)受累的WD ⁴
基本信息：患者男性，26歲

主訴：左側(cè)呼吸胸痛4天

既往史：既往身體健康，沒(méi)有免疫缺陷疾病，也沒(méi)有服用任何免疫抑制劑，為軟件工程師，沒(méi)有旅游史，也沒(méi)有接觸過(guò)感染TW的患者。

體格檢查：患者體格檢查正常

輔助檢查：
· 胸部CT顯示左上肺有一個(gè)厚壁空洞，可見(jiàn)血管集束征和局部胸膜增厚（如圖1所示）
· 血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、降鈣素原、1,3-β-D-葡聚糖測(cè)定和內(nèi)毒素檢查均正常。肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎軍團(tuán)菌、呼吸道病毒和艾滋病毒的血清學(xué)檢測(cè)均為陰性。自身抗體均為陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陰性
· 支氣管鏡檢查顯示正常的支氣管粘膜
· 對(duì)支氣管肺泡灌洗液（BALF）進(jìn)行mNGS檢測(cè)到TW
 

圖1：治療前胸部CT顯示左上肺厚壁空洞，內(nèi)緣光滑，外緣不規(guī)則,鄰近胸膜和左下胸膜增厚

診斷：WD
治療：
接受靜脈注射頭孢曲松（2g，每日一次）治療2周，口服磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（0.96g，每日兩次）。治療一周后胸痛緩解。治療6周后，胸部CT掃描顯示肺空洞消失，只留下少量斑片狀浸潤(rùn)。胸膜增厚情況有所改善（圖2）。
 

圖2：治療6周后胸部CT顯示空洞消失，僅留下少量斑片狀浸潤(rùn),胸膜增厚改善

小結(jié)：WD本身非常少見(jiàn)，肺實(shí)質(zhì)受累更是罕見(jiàn)的�；颊邲](méi)有接觸過(guò)感染TW患者的病史，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性，為診斷帶來(lái)了挑戰(zhàn)，但通過(guò)mNGS很快在BALF檢測(cè)到TW，患者才得以明確診斷。
 

案例2 合并TW感染的艾滋病患者⁵
基本信息：患者男性，28歲

主訴：運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)干咳、胸悶和呼吸急促1周。艾滋病患者，在支氣管肺泡灌洗中診斷為TW 和耶氏肺孢子菌合并感染。在磺胺甲惡唑-甲氧芐啶和美羅培南治療后，患者在2周內(nèi)表現(xiàn)出臨床改善。

體格檢查：體溫為37.6℃，發(fā)現(xiàn)口腔白斑，雙肺底部有少量濕啰音，多發(fā)淋巴結(jié)腫大

輔助檢查：
· 白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.52∗109/L，中性粒細(xì)胞比率為72.7%↑，CRP為166 mg/L↑
· 血清淀粉樣蛋白A水平高達(dá)130 mg/L
· 氧分壓為87.5 mmHg↓
· 白蛋白為30.3 g/L↓
· 血培養(yǎng)、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌和肺炎支原體抗體檢測(cè)，基于PCR的SARS-CoV-2檢測(cè)均為陰性
· 隱球菌莢膜抗原、1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)、曲霉半乳甘露聚糖檢測(cè)和γ干擾素釋放試驗(yàn)均為陰性
· HIV-RNA的病毒載量為84100 IU/ml。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為11個(gè)細(xì)胞/µl
· 肺部CT顯示多灶性雙側(cè)毛玻璃影（圖3）
 

圖5：第12天，肺部CT示雙肺多發(fā)感染，較前好轉(zhuǎn)，略彌漫，伴磨玻璃樣高密度影

小結(jié)：TW容易在HIV個(gè)體的肺部定植，本病例是TW和耶氏肺孢子菌的共同感染，這兩種病原體在感染宿主后通常有類似的發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難癥狀，由機(jī)會(huì)性或毒性病原體引起的肺部感染是導(dǎo)致艾滋病患者高死亡率的主要原因。然而，像TW感染肺部的特異性病原體很難診斷出來(lái)。在本案例中，通過(guò)對(duì)BALF進(jìn)行NGS檢測(cè)，從而確定了TW和耶氏肺孢子蟲(chóng)的存在，奠定了治療的基礎(chǔ)。

通過(guò)以上兩個(gè)案例可以看出，對(duì)于WD這種少見(jiàn)病，在很多常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查都束手無(wú)策的情況下，mNGS有助于提高診斷率。臨床上類似的不明病因感染還有很多，我們將在今后的系列中分享更多的病例，歡迎大家關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

1. 付寶慶, 劉青華, 谷鴻喜. 惠普爾病及惠普爾養(yǎng)障體研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際免疫學(xué)雜志, 2014, 37(2):4.

2. 程燕, 寧永忠. 惠普爾養(yǎng)障體導(dǎo)致急性肺炎的探討[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 44(11):1090-1093.

3. 武彧, 王強(qiáng), 王虹,等. 成功救治惠普爾養(yǎng)障體致膿毒性休克,心搏呼吸驟�；颊咭焕齕J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 30(09):1138-1141.

4. Zhang WM, Xu L. Pulmonary parenchymal involvement caused by Tropheryma whipplei. Open Med (Wars). 2021;16(1):843-846. Published 2021 Jun 2. doi:10.1515/med-2021-0297

5. Yan J, Zhang B, Zhang Z, et al. Case Report: Tropheryma whipplei Hide in an AIDS Patient With Pneumocystis Pneumonia. Front Public Health. 2021;9:663093. Published 2021 Aug 13. doi:10.3389/fpubh.2021.663093