如何遏制HIV耐藥性

到2020年度，全球約有3770萬HIV感染者，其中2750萬人正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法。HIV耐藥將影響抗病毒藥物在降低HIV感染率以及與HIV相關(guān)的發(fā)病率和死亡率方面的有效性。在向WHO報(bào)告的30項(xiàng)調(diào)查中，有21項(xiàng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：在初治人群中，對奈韋拉平或依非韋倫的治療前耐藥率達(dá)到了10%以上，先前使用過抗病毒藥物的人群也表現(xiàn)出耐藥率較高的現(xiàn)象。在HIV母親所生的嬰兒中，有近一半的嬰兒對奈韋拉平和/或依非韋倫產(chǎn)生了耐藥。

第一代和第二代非核苷類藥物耐藥性的全球流行率促使我們需要快速過渡到基于第二代整合酶抑制劑（以多替拉韋為代表）的治療方案。自2019年以來，世衛(wèi)組織已建議使用多替拉韋作為針對所有人群的首選一線和二線治療藥物。與目前使用的其他藥物相比，它更加高效，便于服用，副作用更少，同時它也有很高的基因耐藥屏障，因此更能支持長期治療并保持療效�，F(xiàn)今，第3代非核苷類藥物“艾諾韋林”的面世具有副作用小，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，也逐漸被一些臨床大夫所關(guān)注。

阻止HIV耐藥的傳播對于確�，F(xiàn)有治療方案長期療效和持久性顯得非常重要。由于耐藥病毒的出現(xiàn)，所有HIV藥物，包括較新藥物類別的藥物，都有部分或完全失效的風(fēng)險(xiǎn)。如果不加以預(yù)防，HIV耐藥性將危及療效，導(dǎo)致HIV感染人數(shù)的增加以及相關(guān)發(fā)病率和死亡率的提高。

為了阻止HIV的傳播，政府、疾控和醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)促進(jìn)HIV最佳治療藥物的可及性，通過VCT門診提供持續(xù)性的隨訪和護(hù)理，并增加病毒載量及耐藥檢測的頻率，以了解HIV治療是否有效，并在確認(rèn)治療失敗的情況下迅速更換治療方案。

我國的高效抗HIV藥物已進(jìn)入醫(yī)保時代，包括2種基于第2代整合酶抑制劑的3聯(lián)單片合劑“必妥維”以及簡化治療方案的2聯(lián)合劑“多偉托”，另外還有第3代非核苷類藥物“艾諾韋林”的面世，以及重癥住院患者需要的融合酶抑制劑“埃博韋泰”共4種藥物。這無疑讓臨床醫(yī)生針對不同患者有了更多更好的選擇空間。

隨著我院近期在院內(nèi)開展的HIV耐藥檢測，相信將為有效控制HIV耐藥打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。將來，鼓勵開展最大限度減少HIV耐藥性方面的相關(guān)創(chuàng)新性研究顯得尤為重要。

那么，患者朋友們可能會問：究竟哪些環(huán)節(jié)需要進(jìn)行HIV耐藥監(jiān)測呢？

①治療前HIV耐藥性

有些人在開始治療之前就發(fā)現(xiàn)具有耐藥性。這種耐藥性可能是在感染時就感染了耐藥病毒株（稱為傳播性耐藥），也可能是在以前的治療過程中獲得的。例如婦女在服用HIV藥物以預(yù)防HIV母嬰傳播的過程中獲得的。WHO建議對初治或重新開始抗病毒治療的成人和開始初治的嬰兒在治療前進(jìn)行HIV耐藥性檢測，以供在選擇一線最佳治療方案時進(jìn)行參考。

②獲得性HIV耐藥性

病毒載量的抑制即是治療的需要也是為了預(yù)防HIV耐藥性的產(chǎn)生。當(dāng)病毒載量得到抑制并得到保持時，HIV耐藥性就不太可能出現(xiàn)。在2015至2020年期間開展的14項(xiàng)具有全國代表性的調(diào)查中，接受抗病毒治療的成年人病毒載量抑制水平普遍較高。盡管使用強(qiáng)效藥物進(jìn)行治療，甚至在堅(jiān)持治療時，仍然會出現(xiàn)一些HIV的耐藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在接受非核苷類藥物治療方案出現(xiàn)失敗的人群中，依非韋倫、奈韋拉平的耐藥率在50%至97%之間。故此，對獲得性HIV耐藥進(jìn)行監(jiān)測將為治療方案的最優(yōu)選擇和管理提供重要參考。

③HIV的暴露前預(yù)防

除了避孕套，WHO還建議將服用“舒發(fā)泰”作為預(yù)防HIV的一種補(bǔ)充選擇。全球很多高風(fēng)險(xiǎn)人群每天都在為減少感染HIV的機(jī)會而服用“舒發(fā)泰”，據(jù)研究該藥可以減少90%的感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然我國在這方面起步較晚，但越來越多的高風(fēng)險(xiǎn)人群已經(jīng)認(rèn)識到這點(diǎn)并逐漸接受。同時很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始了提供相應(yīng)的服務(wù)。我科VCT門診從2017年開始規(guī)范化開展暴露前以及暴露后預(yù)防工作，并取得了較大的成效。在服用暴露前預(yù)防藥物的人員中，尤其是那些堅(jiān)持服藥的人員，發(fā)生HIV感染的情況很少。不過，在盡管使用了暴露前預(yù)防但不幸仍然感染了HIV的人員中，因暴露前預(yù)防的藥物是兩種核苷類合劑（舒發(fā)泰）易發(fā)生耐藥，因此出現(xiàn)耐藥是常見現(xiàn)象。故此，服用暴露前預(yù)防藥物的人員需要加強(qiáng)HIV的定期篩查，一旦發(fā)現(xiàn)感染，需要馬上啟動基于第二代整合酶抑制劑為核心的標(biāo)準(zhǔn)治療方案以及時杜絕耐藥的發(fā)生。

總 結(jié)

遏制HIV耐藥將是今后直至艾滋病功能性治愈這一長時期的工作重心，需要我們引起足夠的重視，為我國消除艾滋病的流行做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

作者介紹

袁剛 主任

中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院、主任醫(yī)師、副科主任

寧波市艾滋病診治專家組委員，寧波市醫(yī)學(xué)會感染病分會委員，浙江省艾滋病臨床治療專委會委員，浙江省艾滋病防治協(xié)會理事，浙江省醫(yī)學(xué)會脂肪肝協(xié)作組委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會艾滋病防治分會委員

從事傳染病臨床工作23年，擅長各類常見肝病、常見感染性疾病、艾滋病、發(fā)熱待查、消化道及呼吸道傳染病的診治。對各種傳染病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；長期致力于傳染病的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制等方面的研究，已主持、參與省市各級面上科研項(xiàng)目5項(xiàng)，核心期刊發(fā)表論文20篇，以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文5篇