全球2021 HIV DR檢測(cè)指南解析

2021年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《艾滋病毒耐藥報(bào)告》，報(bào)告顯示，隨著艾滋病毒藥物使用的不斷增加，近年來艾滋病毒耐藥性水平平穩(wěn)上升。越來越多的國家非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs)耐藥性正在達(dá)到10%的閾值，此外接觸過抗病毒藥物的人，對(duì)NNRTI類藥物表現(xiàn)出耐藥的可能性也增加了三倍。耐藥性問題日益突出。世衛(wèi)組織鼓勵(lì)各國監(jiān)測(cè)耐藥性，并建議進(jìn)行艾滋病毒耐藥性預(yù)備處理。

2021年根據(jù)WHO提供的30項(xiàng)調(diào)查中，有21項(xiàng)調(diào)查顯示，開始一線抗病毒治療的人群中，治療前HIV對(duì)奈韋拉平(NVP)或依法韋侖(EFV)的耐藥性達(dá)到10%以上的水平的國家占較大比重。

調(diào)查統(tǒng)計(jì)2014-2020年開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）前即前期接受過ART治療以及從未接受ART的成人HIV感染者對(duì)EFV或NVP耐藥的流行數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示ART治療前HIV對(duì)EFV或NVP耐藥的總體流行率（24%，95% CI 18-29%）是未接受ARV藥物的人群的三倍（7%，95% CI 4–10%）。重新開始接受ART的人群，耐藥風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

 

2021版WHO指南：《艾滋病毒預(yù)防、檢測(cè)、治療、服務(wù)提供和監(jiān)測(cè)綜合指南》根據(jù)各國治療前耐藥（PDR）流行病學(xué)以及首選用藥情況，指出臨床診療參考方案入如下：

❖基于DTG的方案是國內(nèi)推薦的一線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的國家需預(yù)防HIVDR的出現(xiàn)和傳播

❖未有全國代表性的PDR調(diào)查數(shù)據(jù)，需盡快統(tǒng)計(jì)收集；對(duì)于NNRTIs（EFV或NVP）的PDR數(shù)值＜10%的國家以及PDR＞10%且國民存在經(jīng)濟(jì)問題的國家，可根據(jù)HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)用藥

❖常規(guī)病毒載量監(jiān)測(cè)以及早發(fā)現(xiàn)治療失�。涸贏RT開始后6個(gè)月、ART開始后12個(gè)月和此后每年獲得HIV-VL(HIV viral load，HIV RNA)并審查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)檢測(cè); 檢測(cè)結(jié)果HIV-VL＞1000 cp/mL或3月后檢測(cè)出現(xiàn)HIV-VL＞1000 cp/mL，需更改ART方案

 

2021版DHHS指南：《艾滋病毒感染成人和青少年使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物指南》中，HIV感染患者的耐藥檢測(cè)建議如下：

❖未經(jīng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的患者：在護(hù)理階段進(jìn)行基因耐藥檢測(cè)，指導(dǎo)初始ART方案；對(duì)急性、早期、孕期或診斷HIV感染當(dāng)天或ART不久的新發(fā)感染者，在HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果出具后調(diào)整用藥方案；基因檢測(cè)應(yīng)提供逆轉(zhuǎn)錄酶 (RT)、蛋白酶（PR）以及整合酶(INSTI)的耐藥檢測(cè)結(jié)果。

❖經(jīng)過ART的患者：在更改ART方案時(shí)，應(yīng)進(jìn)行HIV 耐藥性檢測(cè)以幫助選擇活性藥物（針對(duì)病患：病毒學(xué)失敗且 HIV RNA 水平 >1000 cp/mL 的人；HIV RNA 水平 >500 cp/mL 但小于1000 cp/mL 的人，耐藥性檢測(cè)可能不成功，但仍應(yīng)考慮；病毒載量降低不佳的人），并明確指出在接受基于 INSTI 的方案時(shí)出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 INSTI 耐藥性基因型檢測(cè)以確定是否在后續(xù)方案中包括此類藥物。

 

2021版EACS指南：《歐洲艾滋病臨床學(xué)會(huì)指南》從病毒與免疫指標(biāo)指導(dǎo)臨床ART方案制定與轉(zhuǎn)換：

 

❖抗體陽性患者進(jìn)行ART方案前，確認(rèn)HIV核酸載量以及基因型耐藥，給予治療，并每3-6月監(jiān)測(cè)測(cè)HIV-VL水平，HIV-VL＜50 cp/mL為治療目標(biāo)。

❖抗病毒治療失敗（HIV-VL＞50 cp/mL）的患者

當(dāng)50 cp/mL ＜HIV-VL＜200 cp/mL時(shí)：檢查并加強(qiáng)依從性，每1-2月監(jiān)測(cè)測(cè)HIV-VL水平；若基因型顯示沒有耐藥突變且ART方案含有高耐藥屏障（BIC、DTG）或 PI/b 的 INSTI，則維持當(dāng)前的ART，否則請(qǐng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)。

當(dāng)HIV-VL＞200 cp/mL時(shí)：治療方案取決于耐藥性測(cè)試（基因型）結(jié)果；無耐藥突變位點(diǎn)發(fā)生，加強(qiáng)患者依從性，仔細(xì)監(jiān)測(cè)；檢測(cè)結(jié)果有耐藥發(fā)生，根據(jù)基因型耐藥檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行用藥方案調(diào)整，直至患者HIV-VL＜50 cp/mL。

❖在妊娠晚期并非無法檢測(cè)到HIV-VL的女性，進(jìn)行耐藥性測(cè)試并考慮更改或添加INSTI（RAL或DTG）已使得快速HIV-VL下降。

 

2020版IAS-USA指南：《用于治療和預(yù)防成人 HIV 感染的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物 2020 年國際抗病毒學(xué)會(huì)美國專家組的建議》

在艾滋病防治的過程中，包括暴露前預(yù)防（PrEP）與暴露后預(yù)防（PEP）,HIV核酸載量檢測(cè)（HIV RNA test）要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；ART治療前以及抗病毒失敗后，基因型耐藥檢測(cè)應(yīng)輔助臨床進(jìn)行抗病毒治療。

 

2021版中國指南：《中國艾滋病診療指南》在2018年第四版《指南》的基礎(chǔ)上參照國內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成。明確指出HIV基因檢測(cè)在臨床用藥指導(dǎo)上的優(yōu)勢(shì)，以及基因耐藥檢測(cè)流程，以下是2021版指南以及2018版指南有關(guān)于HIV基因檢測(cè)對(duì)比分析：

相比可知，最新指南增加了對(duì)于HIV感染者耐藥指標(biāo)的檢測(cè)頻率，更著重關(guān)注新發(fā)感染者HIV耐藥情況，輔助臨床精準(zhǔn)診治。

 

最新國內(nèi)外指南的變更，提供了詳盡明確的監(jiān)測(cè)流程，也提示預(yù)防、監(jiān)測(cè)和及時(shí)應(yīng)對(duì)HIV感染者中HIV耐藥，從而防止HIV耐藥的產(chǎn)生與傳播，對(duì)于實(shí)現(xiàn)WHO/UNAIDS 2030年95-95-95目標(biāo)至關(guān)重要，刻不容緩！

 

參考文獻(xiàn)

❖World Health Organization.Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach［M］. Geneva：World Health Organization, 2021.

❖Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV[M]. U S: Department of Health and Human Services, 2021.

❖EACS Medical Secretariat. EACS Guidelines version 11.0, October 2021[M]. European AIDS Clinical Society, 2021.

❖Saag, M. S., Gandhi, R. T., Hoy, J. F., Landovitz, R. J., Thompson, M. A., Sax, P. E,ed.. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults.[J] JAMA.2020.

❖中國艾滋病診療指南（2021年版）[J]. 中國艾滋病性病，2021，27（11）1182-1201. DOI:10.13419/j.cnki.aids. 2021.11.02.